Pregunta CACES de la semana #2: manejo del estado epiléptico

Pregunta CACES de la semana #2: manejo del estado epiléptico

Esta semana el caso viene de neurología, un tema de alto rendimiento en el CACES: el manejo inicial del estado epiléptico, una verdadera emergencia médica.

El caso clínico

Hombre de 34 años, sin antecedentes conocidos de epilepsia, es traído al servicio de urgencias en convulsión tónico-clónica generalizada. La crisis lleva 6 minutos de duración continua y no ha cedido espontáneamente.

Frecuencia cardíaca 118/min, presión arterial 145/90 mmHg, SpO₂ 91% con mascarilla de oxígeno, glucemia capilar 98 mg/dL.

¿Cuál es el paso más apropiado en el manejo inmediato?

• A) Fenitoína intravenosa
• B) Levetiracetam intravenoso
• C) Lorazepam intravenoso
• D) Ácido valproico intravenoso
• E) Intubación endotraqueal inmediata

La respuesta correcta es: C) Lorazepam intravenoso

Una convulsión que se sostiene por 5 minutos o más, o que se repite sin recuperación completa entre episodios, se define como estado epiléptico y constituye una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato para prevenir daño neuronal.

Las benzodiazepinas intravenosas son el tratamiento de primera línea. El lorazepam (0.1 mg/kg IV) es el fármaco preferido por su inicio de acción rápido y su efecto anticonvulsivante prolongado; el diazepam IV es una alternativa aceptable si el lorazepam no está disponible.

Por qué las otras opciones no son correctas

Fenitoína intravenosa es un fármaco de segunda línea, indicado si la crisis persiste después de administrar una benzodiazepina. No debe usarse como primer paso.

Levetiracetam intravenoso también es una opción de segunda línea, cada vez más usada por su perfil de seguridad, pero igualmente se administra después de la benzodiazepina inicial, no en su lugar.

Ácido valproico intravenoso es otra alternativa de segunda línea, reservada para cuando la crisis no responde al tratamiento inicial.

Intubación endotraqueal inmediata no es el primer paso salvo que exista compromiso real de la vía aérea. La prioridad es administrar la benzodiazepina y optimizar la oxigenación; muchas veces, al ceder la crisis, la saturación mejora sin necesidad de intubar. La vía aérea se reevalúa constantemente durante el manejo, pero no reemplaza el tratamiento farmacológico inicial.

Qué sigue después del lorazepam

Si la crisis no cede en los siguientes 5 a 10 minutos tras la primera dosis de benzodiazepina, se debe iniciar un fármaco de segunda línea (fenitoína, levetiracetam o ácido valproico). Si el estado epiléptico persiste a pesar de estas medidas, se considera estado epiléptico refractario y puede requerir anestesia general e intubación, con manejo en unidad de cuidados intensivos.

0–5 min · Estabilización

Vía aérea, oxígeno, monitorización, vía IV, glucemia capilar (descartar hipoglicemia como causa) y considerar tiamina si hay sospecha de alcoholismo/desnutrición.

5–20 min · Primera línea (benzodiazepina IV)

Lorazepam 0.1 mg/kg IV (máximo 4 mg por dosis, puede repetirse una vez a los 5-10 min) — es la opción preferida. Diazepam IV es alternativa si no hay lorazepam disponible.

20–40 min · Segunda línea

Si la crisis persiste tras la benzodiazepina: fenitoína/fosfenitoína, levetiracetam o ácido valproico IV, en dosis de carga.

Más de 40 min · Estado epiléptico refractario

Si no responde a las dos líneas anteriores, se define como refractario. Requiere anestesia general (típicamente con midazolam, propofol o pentobarbital en infusión continua), intubación y manejo en UCI con monitorización EEG continua si es posible.

Nota importante: siempre buscar y tratar la causa subyacente en paralelo (hipoglicemia, alteraciones electrolíticas, infección del SNC, intoxicación, suspensión de antiepilépticos, etc.), el algoritmo de fármacos no reemplaza esa búsqueda.

Puntos clave para recordar

• El estado epiléptico se define como una convulsión de 5 minutos o más, o convulsiones repetidas sin recuperación completa entre ellas.
• Las benzodiazepinas intravenosas (lorazepam de elección) son el tratamiento de primera línea.
• Los fármacos de segunda línea (fenitoína, levetiracetam, ácido valproico) se usan solo si la crisis persiste tras la benzodiazepina.
• La intubación se reserva para compromiso real de la vía aérea o estado epiléptico refractario.